Zgłoszenie niepożądanego działania produktu leczniczego

Poniższy formularz powinien zostać wypełniony przez pacjenta, jeżeli jesteś osobą wykonującą zawód medyczny, przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza.

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe

1) Dane pacjenta
*Pacjentem, u którego wystąpiło niepożądane zdarzenie
* Płeć pacjenta
2) Lek podejrzewany o spowodowanie niepożądanego zdarzenia
3) Niepożądane działanie lub inna informacja o bezpieczeństwie stosowania leku
Czy niepożądane zdarzenie ustąpiło?
4) Dane osoby zgłaszającej
Captcha