Zgłoszenie niepożądanego działania produktu leczniczego

Poniższy formularz powinien zostać wypełniony przez osobę wykonującą zawód medyczny, jeżeli jesteś pacjentem przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza.

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe

1) Dane pacjenta
*Płeć pacjenta
2) Lek podejrzewany oraz stosowane leki
Inne stosowane leki
Inne stosowane leki
Inne stosowane leki (1)
Inne stosowane leki (2)
Inne stosowane leki (3)
Inne stosowane leki (4)
3) Niepożądane działanie lub inna informacja o bezpieczeństwie stosowania leku
Czy jest to ciężkie niepożądane działanie?
Kryteria ciężkości
Wynik niepożądanego działania
Postępowanie podjęte ze względu na niepożądane działanie
4) Dane osoby zgłaszającej
* Kwalifikacje
Captcha