Zgłoszenie niepożądanego działania produktu leczniczego

Poniższy formularz powinien zostać wypełniony przez osobę wykonującą zawód medyczny, jeżeli jesteś pacjentem przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza.

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe

1) Dane pacjenta
2) Lek podejrzewany oraz stosowane leki
Inne stosowane leki (1)
Inne stosowane leki (2)
Inne stosowane leki (3)
Inne stosowane leki (4)
3) Niepożądane działanie lub inna informacja o bezpieczeństwie stosowania leku
4) Dane osoby zgłaszającej

Ta strona wykorzystuje pliki cookie.
Jeśli nie wyrażasz zgody, ustawienia dotyczące plików cookies możesz zmienić w swojej przeglądarce Polityka cookies.

Rozumiem