Zgłoszenie niepożądanego działania produktu kosmetycznego



Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia.

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe

1) Dane osoby, u której wystąpiło niepożądane działanie
*Osobą, u której wystąpiło niepożądane działanie
*Płeć
2) Produkt kosmetyczny podejrzewany o spowodowanie niepożądanego działania
3) Niepożądane działanie
Czy niepokojące objawy ustąpiły?
4) Dane osoby zgłaszającej
Captcha