Zgłoszenie niepożądanego działania produktu kosmetycznego

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia.

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe

1) Dane osoby, u której wystąpiło niepożądane działanie

*Płeć

M K

2) Produkt kosmetyczny podejrzewany o spowodowanie niepożądanego działania

3) Niepożądane działanie

Czy niepokojące objawy ustąpiły?

Tak Nie

4) Dane osoby zgłaszającej

Captcha

Podążaj za nami