Zgłoszenie niepożądanego działania produktu kosmetycznego

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia.

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe

1) Dane osoby, u której wystąpiło niepożądane działanie

*Płeć M K

Data urodzenia lub wiek (Dzień / Miesiąc / Rok)

2) Produkt kosmetyczny podejrzewany o spowodowanie niepożądanego działania

Data ważności (Dzień / Miesiąc / Rok)

Data rozpoczęcia stosowania (Dzień / Miesiąc / Rok)

Data zakończenia stosowania (Dzień / Miesiąc / Rok)

3) Niepożądane działanie

Data wystąpienia działania niepożądanego (Dzień / Miesiąc / Rok)

Czy niepokojące objawy ustąpiły? Tak Nie

Data ustąpienia objawów (Dzień / Miesiąc / Rok)

4) Dane osoby zgłaszającej

Podążaj za nami