Quick menu :

  1. Przejdź do treści
  2. Przejdź do menu głównego działy
  3. Przejdź do wyszukiwarki
  4. Przejdź do menu pomocy
  5. Idź do modułów
  6. Przejdź do listy skrótów klawiaturowych

Ta strona wykorzystuje pliki cookie
Jeśli nie wyrażasz zgody, ustawienia dotyczące plików cookies możesz zmienić w swojej przeglądarce Polityka cookies.

ROZUMIEM

Pomoc menu :

  1. Sanofi świecie |
     
  2. Nasze strony |
     
  3. strony internetowe Grupy |
     
  4. Kontakt |
  5. Mapa serwisu |
  6. Pomoc
  1. Kanały RSS
  2. Rozmiar czcionki

    Zredukować Zwiększać  
 
 

Formularz dla pracownika
służby zdrowia

Treść :

Zgłoszenie niepożądanego działania leku

Poniższy formularz powinien zostać wypełniony przez pracownika służby zdrowia, jeżeli jesteś pacjentem przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza.

 

Informujemy, że zebrane w związku z przyjęciem zgłoszenia dane osobowe będą przetwarzane przez Sanofi-Aventis Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Bonifraterskiej 17, spółkę należącą do Grupy Sanofi, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.) wyłącznie do celów związanych z realizacją obowiązku monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.

Podanie danych osobowych przez osoby zobowiązane do dokonywania zgłoszeń niepożądanych działań produktów leczniczych jest obowiązkowe i wynika z przepisów Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.) oraz innych przepisów prawa. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia.

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe

Niepożądane działanie lub inna informacja o bezpieczeństwie stosowania leku
 
Data wystąpienia
 
Czy jest to ciężkie niepożądane działanie?
* Czy jest to ciężkie niepożądane działanie?

 
 
 
 
 
Dane pacjenta
 
* Płeć pacjenta

 
Data urodzenia lub wiek pacjenta
 
 
Stosowane leki
Lek podejrzewany
 
 
 
 
 
 
 
Inne stosowane leki (1)
 
 
 
 
 
 
Inne stosowane leki (2)
 
 
 
 
 
 
Inne stosowane leki (3)
 
 
 
 
 
 
Inne stosowane leki (4)
 
 
 
 
 
 
Inne stosowane leki (5)
 
 
 
 
 
 
Dane osoby zgłaszającej
 
 
Kwalifikacje
 
 
 
 
 
 
 
 
Anty-spam procedury bezpieczeństwa

Ten krok ma na celu ochronę przed automatycznie wysyłanymi mailami.


* Jaka jest szósta litera w słowie Zentiva czytając od lewej do prawej?


 

Dołożymy wszelkich starań, aby odpowiedzieć terminowo na zapytanie. Dziękujemy za zainteresowanie firmą sanofi-aventis.

Informacja dotycząca ochrony danych osobowych:
Firma sanofi-aventis jest zaangażowana w ochronę prywatności odwiedzających stronę. Państwa wiadomość i jej treść zostaną wykorzystane wyłącznie do przekazania odpowiedzi. Nie będziemy Państwu przesyłać żadnych niezamawianych materiałów. Więcej informacji - oświadczenie o zachowaniu prywatności.