Quick menu :

  1. Przejdź do treści
  2. Przejdź do menu głównego działy
  3. Przejdź do wyszukiwarki
  4. Przejdź do menu pomocy
  5. Idź do modułów
  6. Przejdź do listy skrótów klawiaturowych

Ta strona wykorzystuje pliki cookie
Jeśli nie wyrażasz zgody, ustawienia dotyczące plików cookies możesz zmienić w swojej przeglądarce Polityka cookies.

ROZUMIEM

Pomoc menu :

  1. Sanofi świecie |
     
  2. Nasze strony |
     
  3. strony internetowe Grupy |
     
  4. Kontakt |
  5. Mapa serwisu |
  6. Pomoc
  1. Kanały RSS
  2. Rozmiar czcionki

    Zredukować Zwiększać  
 
 

Formularz dla konsumenta

Treść :

Zgłoszenie niepożądanego działania leku

Poniższy formularz powinien zostać wypełniony przez pacjenta, jeżeli jesteś pracownikiem służby zdrowia przejdź do przeznaczonego dla Ciebie formularza.

 

Informujemy, że zebrane w związku z przyjęciem zgłoszenia dane osobowe będą przetwarzane przez Sanofi-Aventis Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Bonifraterskiej 17, spółkę należącą do Grupy Sanofi, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.) wyłącznie do celów związanych z realizacją obowiązku monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.

Podanie danych osobowych przez osoby zobowiązane do dokonywania zgłoszeń niepożądanych działań produktów leczniczych jest obowiązkowe i wynika z przepisów Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.) oraz innych przepisów prawa. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia.

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe

Niepożądane działanie lub inna informacja o bezpieczeństwie stosowania leku
 
Data wystąpienia
 
Dane pacjenta, u którego wystąpiło niepożądane zdarzenie
 
 
 
* Płeć pacjenta

 
Data urodzenia lub wiek pacjenta
 
 
Nazwa leku podejrzewanego o spowodowanie niepożądanego zdarzenia
 
Dane osoby zgłaszającej
 
 
Anty-spam procedury bezpieczeństwa

Ten krok ma na celu ochronę przed automatycznie wysyłanymi mailami.


* Jaka jest druga litera w słowie Allegra czytając od lewej do prawej?


 

Dołożymy wszelkich starań, aby odpowiedzieć terminowo na zapytanie. Dziękujemy za zainteresowanie firmą sanofi-aventis.

Informacja dotycząca ochrony danych osobowych:
Firma sanofi-aventis jest zaangażowana w ochronę prywatności odwiedzających stronę. Państwa wiadomość i jej treść zostaną wykorzystane wyłącznie do przekazania odpowiedzi. Nie będziemy Państwu przesyłać żadnych niezamawianych materiałów. Więcej informacji - oświadczenie o zachowaniu prywatności.